Cercle d’Echecs de Rosny-sous-Bois 

                                        Club affilié à la Fédération Française des Echecs (F.F.E) 

          Ecole des jeunes : bulletin d’inscription

                    saison 2011/2012

  Nom : …………………………………     Prénom :……………………………………… 

  Ecole fréquentée en 2011/2012 : ……………………………   Classe :………………

  Date de naissance : ……… /……… /……….                 Sexe :   F o      M o

  Adresse : .............................................................................................................................................................

  Téléphone fixe :……………………………  Téléphone portable :…………………………

  E-mail (merci d’écrire lisiblement) :……………………………………….....................

 Profession de la mère : ……………………… Profession du père :……………………

  Niveau de l’enfant aux échecs :    odébutant             o non débutant

  Inscrit(e) au club depuis : …………………….    

Groupe(s) choisi(s) pour les cours : (voir le descriptif sur la circulaire de rentrée)

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  Je souhaite que mon enfant participe à des compétitions et fasse partie d'une équipe :

     oui - non    (entourer la bonne réponse)

 Dans ce cas, le montant de la licence A doit être rajouté au montant  de la cotisation du club. (voir le tarif correspondant à la catégorie sur la circulaire de rentrée )

Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du Cercle d’Echecs de Rosny-sous-Bois et en accepter les conditions.

J’autorise le Cercle d’Echecs de Rosny-sous-Bois à diffuser des photos de mon enfant prises au cours des activités échiquéennes (cours, tournois, animations) sur DVD, Internet (Blog du Club, Facebook, etc), articles de presse et autres supports médiatiques.

J’autorise /n’autorise pas mon enfant à rentrer seul à la maison. 

(entourez la bonne réponse)

                                                      Signature des parents

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Pour valider toute inscription, merci de bien vouloir nous retourner par courrier :

      - ce formulaire complété lisiblement

      - le règlement intérieur signé

      - le chèque correspondant à la cotisation (80 euros) +  le règlement de la licence A si nécessaire.

à l'adresse suivante :

Madame Moracchini

6 ter, rue Saint-Fargeau

75 020 Paris