Cercle d’Echecs de Rosny-sous-bois 

                                Club affilié à la Fédération Française des Echecs (F.F.E)

      Ecole des adultes : bulletin d’inscription

                 saison 2011/2012

Nom : ……………………………………………        Prénom :……………………………………………… 

Date de naissance : ……… /……… /……….                 Sexe :   F o      M o

Adresse : .............................................................................................................................................................

Téléphone fixe :…………………………… Téléphone portable :…………………………………

E-mail :………………………………………………………………………………………………

Profession : …………………………………………………

Niveau aux échecs :    o débutant             onon débutant

Classement élo : …………..

Inscrit(e) au club depuis : …………………….    

Ancien club : …………………………………………………….. 

Je souhaite faire de la compétition et faire partie d'une équipe :  

                                               o oui       o non    

J’autorise le Cercle d’Echecs de Rosny-sous-bois à me prendre en photo au cours des activités échiquéennes (cours, tournois, animations, compétitions ...) et de les diffuser sur DVD, Internet (Blog du Club, Facebook ...), articles de presse et tout autres supports médiatiques.

                                                             Signature 

---------------------------------------------------

Pour valider toute inscription, merci de bien vouloir nous retourner par courrier :

      - ce formulaire complété lisiblement

      - le règlement intérieur signé

      - le chèque correspondant à la cotisation (100 euros )+ le montant de la licence A si besoin ( voir le tarif selon la catégorie sur la circulaire de rentrée)

à l'adresse suivante :

Madame Moracchini

6 ter, rue Saint-Fargeau

75 020 Paris